2020年，我局在市委、市政府的领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家、省市推进法治政府建设的决策部署，切实履行法定职责，扎实推进医疗保障法治工作。现将我局2020年法治政府建设情况报告如下。
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）完善依法行政体系建设
一是建立健全依法行政制度政策。制定出台《杭州市基本医疗保障社会义务监督员管理办法（试行）》《杭州市医疗保障特邀行政执法监督员工作制度》等多个制度和规定，进一步完善制度体系，确保相关工作开展有章可循。二是推进医保市级统筹、完善多层次医疗保障制度体系，增强制度公平性。对《杭州市基本医疗保障办法》进行修订，统一全市医疗保障制度体系和政策标准，完善大病保险、医疗救助和生育保险待遇；出台《杭州市商业补充医疗保险实施方案》，积极推进我市商业补充医疗保险工作，进一步化解因病致贫、因病返贫风险。三是认真落实行政规范性文件制定和管理要求。全年新出台的3个行政规范性文件全部履行公开征求意见、合法性审核、集体审议和备案程序；按要求清理上报我局制定以及代市政府起草的行政规范性文件43件，没有与《优化营商环境条例》《浙江省民营企业发展促进条例》等法律、法规及规章不符合、不衔接、不适应的情况。四是建立我局法治杭州建设信息宣传工作机制。全年共计上报法治信息14篇。
（二）依法全面履行政府职能
一是深化“最多跑一次”改革。持续推进公民个人全生命周期“一件事”和机关内部“一件事”改革，1月上线运行“基本居民医疗保险、大病保险、医疗救助‘3+N’报销一件事”；全面推广医保电子病历，4月1日起全市所有定点医药机构实现电子病历数据的归集及查询，提升群众就诊便捷度。二是推进政府数字化转型工作。不断拓展办事事项的网上申请及办理途径，通过浙江政务服务网和“浙里办”APP实现涉及医保业务15事项的100%网上、掌上办理；参与“亲清在线”、政务服务2.0等平台建设，77.8万件医保业务在“亲清在线”办理；拓宽“公民个人全生命周期一件事”范围，进一步配合推动“公务员生命周期一件事”“事业单位一件事”的上线运营。三是贯彻落实改善营商环境。制定我市阶段性减征医保费方案并指导区、县（市）开展相关工作，为37.21万户申报社保费的单位累计减征职工医保费62.72亿元；积极参与国家营商环境评价工作，按要求组织人员赴沪或留杭支持国家营商环境评价工作；落实公平竞争审查制度，配合做好省、市公平竞争审查相关工作。四是依法推进疫情防控。根据省医保部门要求及时更新维护新冠病毒涉及的药品和医疗项目编码；第一时间将国家诊疗方案相关治疗、药品费用以及用于疫情防控的宣肺合剂等16个中药自制制剂纳入我市医保支付范围；及时明确确诊病人和疑似患者医疗费用个人零负担，并适时延长医疗费报销时限；为防止外出次生和交叉感染风险，联合市卫健委及时出台《杭州市家庭医生互联网诊疗服务试点工作方案》，启动杭州市家庭医生互联网诊疗服务试点工作，在全国率先实现互联网诊疗医保在线结算。五是做好跨省及省内异地就医直接结算工作。提前实现我市参保人员省内异地就医规定病种门诊费用实时刷卡结算；在实现上海、江苏门诊费用直接结算的基础上，2020年8月底完成与安徽省门诊费用直接结算的联调测试工作，实现长三角地区的异地就医门诊费用直接结算。
（三）推进行政决策科学化民主化法治化
一是规范重大行政决策行为。制定并公布重大行政决策事项目录清单，1件涉及社会稳定和专业性强的重大行政决策事项履行了公众参与、专家论证、风险评估、合法性审核、集体讨论等程序。二是落实合法性审核工作机制。对5个行政规范性文件、21份行政合同进行合法性审核。三是发挥法律顾问在医疗保障工作中的积极作用。按照《杭州市医疗保障局外聘政府法律顾问制度》规定，明确法律顾问所承担的工作职责和服务范围，发挥好法律顾问在重大决策、案件研究、行政合同、应诉应议等涉法事务中的积极作用。
（四）严格规范公正文明执法
一是推进行政执法规范化建设。制定出台《杭州市医疗保障行政处罚裁量适用办法》，明确医保行政处罚的具体裁量标准；贯彻落实行政执法“三项制度”，作出的3件行政处罚决定均已在国家“互联网+监管”系统工作门户网站及杭州市政府门户网站上予以公示并按规定上报浙江省医疗保障局。二是严格基金监管执法。组织定点医疗机构开展两轮自查自纠工作，实现了全市定点医疗机构自查自纠工作的全覆盖，主动查清46.8万人次；建立健全跨部门联合执法机制及司法衔接机制，会同市检察院、市公安局出台《杭州市医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接工作办法（试行）》，进一步打通医保案件从行政执法到刑事司法的各个环节；积极探索基金监管创新，我市试点工作中期评估成绩位列全国第三，被评为“优秀”；大力推进“互联网+监管”建设，建立大数据预警平台，利用AI技术构建违规行为分析模型，实现对“团伙作案”和“频繁就医”两大类高风险人群就医购药行为的全方位监控；网上排查可疑人员297849人次，约谈660人次，改变结算方式35人次；现场稽查两定机构4510家次，通报批评107家次，暂停服务协议173家次，解除服务协议96家次，处理医保医师26人次，追回医保基金2829.74万元，向公安机关移送案件16起。三是强化行政执法人员培训管理。对执法人员开展政策解读、以案释法等岗位培训；组织8个检查小组对16家定点医疗机构进行飞行检查，通过以查带训，提高各区、县（市）的案件查办能力；组织局机关和下属执法单位报名积极参加2020年度行政执法资格考试共计30人，局机关行政执法证件持证率达94%。
（五）依法有效化解矛盾纠纷
一是落实行政调解工作。制定出台《杭州市医疗保障局行政调解工作机制》，加强行政调解工作与人民法院、信访等部门的协调、配合与联动。二是落实行政复议职责。严格按照市政府关于相对集中行使行政复议权工作要求，规范行政复议权告知行为，答复行政复议案件1件，经调解后申请人主动撤回并结案。三是落实行政诉讼应诉职责。全年新增行政诉讼案件6件（含再审案件），已结案6件，其中调解后申请人主动撤回1件，败诉率为0；主要领导出庭应诉率达100%。
（六）全面落实“七五”普法责任
一是明确普法责任。制发《2020年医疗保障局普法教育责任清单分解表》，抓好普法任务的分解落实工作；二是加强培训宣传。举办法制宣传活动6场，组织宪法宣传、医保政策宣传进车站、进社区、进农村，提升群众对医保政策及医保违规违法行为的知晓率；开展宪法、民法典、党内法规、信访条件等法律法规学习培训；积极开展“以案释法”工作，微信公众号发布推文5篇，营造了维护医保基金安全的良好氛围。三是加强医保专项法制宣教。深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，期间共计发放宣传海报、宣传折页等资料6万余份，线下媒体、期刊、微信公众号、微博公众号发布信息197篇，曝光典型案例82个，云培训视频观看人次超过25000人，微信朋友圈转发、阅读量超过25万人次，收到定点医药机构关于宣传活动的反馈邮件1300余封，起到较好的警示和教育作用。
二、履行推进法治建设第一责任人职责情况
（一）认真贯彻落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》。切实强化党组在法治建设中的组织领导和统筹协调作用，局主要负责人带头抓好推进医保法治建设各项工作，各分管领导根据分工抓好职责范围内的医保法治建设工作。2020年局党组会议研究法治建设工作4次，听取法治建设工作情况汇报5次，及时研究解决医疗保障系统法治建设工作的重大问题，带头为完善“法治医保”体系建设作出积极努力。局党组理论学习中心组专题组织学习《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》《中华人民共和国档案法》等法律法规共计6次。
（二）健全完善党组议事规则。制定出台《中共杭州市医疗保障局党组工作规则》《杭州市医疗保障局局长办公会议制度》《杭州市医疗保障局局务会议制度》《中共杭州市医疗保障局党组（扩大）会议制度》（试行）等党组及领导班子重大事项议事决策机制，防范决策风险，强化集体领导意识。同时，完善干部管理，做好干部尊法学法守法用法情况的督促检查。
（三）重视对法治建设工作的部署落实。印发《2020年全市医疗保障系统法治政府建设暨普法宣传教育工作要点》，对推进全局法治政府建设工作作出整体部署，提出具体要求。推动法治建设工作与业务工作同部署、同实施，将法治政府建设要求贯穿到业务工作全过程。
三、存在的不足
（一）行政执法能力建设有待进一步加强。市医疗保障稽查支队已正式挂牌成立，医保行政执法工作机制尚未完全理顺；行政执法人员的办案水平和能力有待进一步提升。
（二）行政执法效率有待进一步提高。跨部门联合执法机制需进一步细化明确，案件移送司法衔接工作需要进一步落细落实；数字赋能在医保基金监管中的作用发挥仍有待进一步提高。
（三）化解矛盾纠纷工作机制有待进一步完善。“三医”领域矛盾纠纷较为复杂，依法分类处理的工作机制有待进一步完善。
四、2021年度推进法治政府建设的主要工作
我局将按照国家和省市关于法治政府建设的部署，全面推进依法行政各项工作，积极构建完善“法治医保”体系。
（一）加强组织领导，提高依法行政能力。严格履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，提升“关键少数”的带头引领和示范作用。研究制定2021年本单位法治政府建设工作任务，不断推动法治建设在医保领域取得新突破、新成效。
（二）加强学习实践，提高行政执法队伍人员素质。持续开展局党组理论学习中心组学法活动和干部职工依法行政专题培训，进一步推动干部学法的制度化、常态化；进一步加强与上级部门和司法部门沟通联系，强化依法行政能力水平；进一步借势借力，发挥好法律顾问在我局法律事务中的作用，提高行政效率。
（三）加强信息化建设，提高行政执法效率。不断创新“互联网+”医保监管手段，充分发挥医保智慧平台作用，将大数据分析预警、实名制就医购药与云监控、刷脸就医购药医保结算等功能运用到行政执法监管工作中；拓宽执法信息公开渠道，确保政务信息及时、规范公开。
（四）加强普法宣传，提高法治宣传教育实效。坚持把全民普法作为法治政府建设的长期性基础性工作，进一步完善“谁执法谁普法”相关工作机制，创新宣传教育形式和内容，充分利用新闻媒体、新媒介做好法治宣传工作，主动邀请新闻媒体参与明查暗访、飞行检查等活动，营造良好的医疗保障事业发展环境。
